O que 20 anos passando portocath nos ensinou

Da dissecção da jugular externa ao acesso axilar: como o ultrassom doppler mudou nossa prática.

Há mais de 20 anos nossa equipe no AC Camargo implanta acessos venosos definitivos para quimioterapia. O portocath é inserido, na grande maioria dos casos, através da veia jugular interna, o acesso de escolha pela segurança e facilidade. Em situações específicas ou preferência do cirurgião, as veias axilar e subclávia são alternativas viáveis; a veia femoral é reservada para casos excepcionais, geralmente quando os acessos torácicos estão indisponíveis. Muita coisa mudou nesse período, e para entender essa progressão, vou usar dois trabalhos nossos, um publicado em 2003 e outro em 2025, além de um pouco de experiência prática.

Em 2003 utilizávamos predominantemente a dissecção da veia jugular externa. Uma incisão cervical mínima, menor que 1 cm, expunha a veia, bem superficial e fácil de identificar. Por ela introduzíamos o cateter, que avançava para a jugular interna, depois para a veia cava superior, com a ponta posicionada na transição átrio-cava.

A técnica era mais trabalhosa e levava mais tempo. As complicações que observamos nesse período foram principalmente infecciosas, com bacteremia em 23 casos, e trombose venosa profunda em 13 pacientes. Obstrução do cateter aconteceu em 10 casos, a maioria resolvida com fibrinólise local. No geral, 79% dos cateteres não tiveram nenhuma complicação.

Apesar de trabalhosa, a dissecção da veia jugular externa era segura. Complicações diretamente relacionadas ao acesso eram mínimas. Nenhum caso de pneumotórax, nenhuma lesão arterial, nenhuma fratura ou migração de cateter. Isso não era trivial numa época em que a punção às cegas da subclávia era comum em outros serviços, com taxas de pneumotórax de até 2% e punção arterial de até 3%.

Na época similar a hoje também não utilizávamos acesso pela veia femoral apenas para casos selecionados. O motivo é prático: o portocath implantado na região inguinal fica numa área de dobra, sujeita a maior atrito e movimento. Isso aumenta o risco de infecção local, dificulta o acesso pela equipe de enfermagem e é menos confortável para o paciente durante o uso prolongado. A região torácica segue sendo a localização padrão por boas razões.

Quando os 430 cateteres do trabalho de 2003 foram implantados, quase metade dos pacientes tinha câncer de mama. Era o tumor mais frequente, com 46% dos casos. Seguiam os tumores hematológicos, gastrointestinais e ginecológicos. Esse perfil refletia a demanda do AC Camargo na época e também quem mais se beneficiava da quimioterapia por via venosa prolongada.

Com o tempo, a introdução rotineira do ultrassom doppler mudou a prática. O acesso ficou mais rápido. A punção guiada por imagem reduziu tentativas, diminuiu o tempo de procedimento e tornou o acesso mais seguro em pacientes com anatomia desfavorável. Inicialmente, essa técnica era usada principalmente na jugular interna, mas acabou abrindo caminho para novos acessos.

Nesse contexto surge o acesso axilar. A veia axilar é uma continuação da veia subclávia. A referência anatômica é a primeira costela: distalmente a ela, a subclávia passa a se chamar axilar.

O que torna a veia axilar atrativa para punção são dois fatores principais. Primeiro, ela tem boa visualização ao ultrassom por ficar distante de estruturas ósseas. Segundo, sua posição mais distal em relação à subclávia evita uma condição chamada síndrome de pinch-off, que é o pinçamento do cateter entre a clavícula e a primeira costela. Esse pinçamento pode causar disfunção e até fratura do cateter com o tempo.

Há ainda uma vantagem técnica: a punção da veia axilar pode ser feita exatamente no local onde ficará o reservatório. Isso permite que todo o procedimento seja realizado por uma única incisão, sem necessidade de túnel subcutâneo adicional.

Foi nesse cenário que, por volta de 2016, surgiu uma pergunta prática: os novos acessos que a tecnologia estava permitindo, em especial o acesso axilar, seriam equivalentes ao acesso clássico pela jugular interna?

Isso levou ao desenho de um estudo prospectivo e randomizado comparando os dois acessos em termos de complicações. Tínhamos volume de casos, uma equipe habituada às duas técnicas e queríamos responder uma pergunta prática, sem patrocínio: o acesso axilar é equivalente ao jugular?

Agrupamos as complicações como desfecho principal, calculamos o tamanho de amostra, aprovamos no comitê de ética, formamos um board, registramos no ClinicalTrials.gov e iniciamos o recrutamento.

O estudo começou bem. Os pacientes eram recrutados no ambulatório e randomizados para um dos dois acessos. Tudo fluindo até a pandemia, quando o recrutamento ficou muito mais difícil e o estudo quase parou.

Fizemos então uma análise com pouco mais de 200 pacientes e decidimos interromper o estudo. Os resultados já apontavam para uma direção clara.

Os resultados dos dois estudos não podem ser comparados diretamente. O de 2003 era retrospectivo, com 430 cateteres e seguimento médio de 290 dias. O de 2025 era randomizado, com 213 pacientes e seguimento de seis meses. Metodologias diferentes, perguntas diferentes — mas algumas tendências chamam atenção.

O perfil de pacientes permaneceu semelhante. Nos dois estudos o câncer de mama foi o diagnóstico mais frequente: 46% em 2003 e 41% em 2025. Isso reflete o perfil do AC Camargo como centro de referência.

O que mais mudou foi o perfil de complicações. Em 2003, a infecção foi a complicação tardia mais frequente, com 38 casos, sendo 23 bacteremias. Em 2025, houve apenas 5 casos — uma queda expressiva, provavelmente relacionada à melhora nos protocolos de manipulação e na cultura de prevenção de infecção associada a dispositivos.

A trombose, por outro lado, ganhou mais relevância. Em 2003 foram 13 casos. Em 2025 foram 8, em uma amostra menor e com seguimento mais curto. Mais importante: no estudo recente, a análise mostrou um risco cerca de três vezes maior no acesso axilar em relação ao jugular — algo que não era uma questão em 2003, quando esse acesso ainda não fazia parte da prática.

Ao longo desses mais de 20 anos, não tivemos evidência de complicações graves relacionadas ao acesso, como pneumotórax ou hemotórax. As complicações evitáveis, especialmente infecciosas, diminuíram — e isso não é mérito exclusivo da técnica cirúrgica. A equipe de enfermagem tem papel central nessa evolução.

Também ganhamos em habilidade técnica. Hoje puncionamos veias mais profundas e de menor calibre com segurança, ampliando as possibilidades. Por outro lado, isso levanta uma hipótese: veias menores e mais móveis podem estar associadas a maior risco de trombose relacionada ao cateter. Pessoalmente acredito que a punção da jugular interna auxiliado pelo ultrassom segue sendo o melhor acesso.

No balanço geral, temos hoje um arsenal maior: mais opções de acesso, melhor tecnologia de imagem, equipe treinada e dados próprios orientando as decisões. O princípio, no entanto, continua o mesmo — individualizar o melhor acesso para cada paciente.

Referências

1. Nishinari K, Malavolta LC, Saes GF, Langer M, Carvalho Sobrinho A, Zerati AE, Yazbek G, Wolosker N. Cateteres venosos totalmente implantáveis para quimioterapia: experiência em 415 pacientes. Acta Oncológica Brasileira. 2003.
2. Pignataro BS, Nishinari K, Krutman M, Fonseca IYY, Cavalcante RN, Centofanti G, Inforsato N, Yazbek G. Axillary versus jugular vein for totally implanted port-a-cath, randomized, controlled trial. Annals of Vascular Surgery. 2025. doi: 10.1016/j.avsg.2025.03.035